试述完整病案的标准。
题目
试述完整病案的标准。
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参考答案和解析
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第1题：
病案管理质控是检查、评估( )。
A、病案回收率
B、病案书写的完整性和及时性
C、病案书写合格率
D、病案分类正确率
E、工作流程完成的质量
参考答案：E
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第2题：
选择性保留病案方法中对护理记录的保留标准是 ( )
A.作为活动性病案储存
B.尽可能长时间保存，甚至永久保存
C.作为非活动性病案储存，较短一段时间后可销毁
D.摘录重要内容，压缩护理记录作为非活动性病案储存
E.比完整性保留病案的存放时间要短些
正确答案：C
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第3题：
电子病案体现了( )。
A、病案的完整性
B、格式模板化
C、术语标准化
D、印刷字符可读性
E、病案包括各类化验检查报告
正确答案：A
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第4题：
出院病案整理工作不包括( )。
A、粘贴化验报告单
B、病案书写质量监控
C、病案资料顺序检查
D、病案完整性检查
E、病案回收的及时性监督
参考答案：A
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第5题：
试述病案科（室）的职责与功能。
正确答案: 病案科（室）作为医院所有病历的管理部门，其职责与功能如下：
（1）负责病案资料的收集、整理、归档、存储、借阅，以及分类编码、质量监控、索引登记、随访等工作。（2）依法收集医疗统计数据，进行统计分析，提供各级各类信息与统计报表。
（3）为医疗、教学、科研服务，并向社会提供信息查询。
（4）负责医疗使用的各种医疗记录表格的管理、审定。
（5）制定各项病案管理的规章制度，岗位责任制，工序流程图，技术标准与考核评价体系等。
（6）建立病案管理的信息网络，开展病案管理的科学研究，定期举行管理人员的专业培训，以提高人员素质和业务水平。 -
第6题：
试述电子病案的基本特征。
正确答案: 目前国内外对电子病案的定义并没有统一。根据美国医学研究所1991年的定义，电子病案的基本特征主要有：
（1）信息共享：无论病人在医院任何部门就诊，均可获得在其他部门的诊疗信息。在授权的情况下，可进行异地传输。
（2）警示帮助：对不正常的化验报告，药物的配伍禁忌及设定的时间和事件予以提醒与警告。
（3）诊疗支持：电子病案通过与电子图书馆、电子文献等知识资源的数据库相连，以直接获得最新的医疗、诊断信息。
（4）信息集成：能将源于各业务系统的分散信息自动集成，以统一的视图向用户提供病人信息。 -
第7题：
试述病案科（室）主任的任职资格和管理水平要求。
正确答案: 病案科（室）主任的任职资格和管理水平应符合以下要求：
（1）具有卫生信息管理专业学历，或专业医护技人员经过课程培训，取得认证资格。
（2）三级医院病案科主任须由具备本专业高级技术职务任职资格者担任，二级医院可由具有中级以上技术职务任职资格者担任，社区及基层医疗机构单位病案室主任由具有一般卫生信息专业及技术职务任职资格者担任。
（3）病案科（室）主任应具有较高本专业基础理论、专业知识和实践经验。在管理上应能制定有效的工作计划，实施有力的组织协调，并能及时正确地指导全科工作。 -
第8题：
下列不属于病案工作职责的是（）.
- A、制订病案管理各项规章制度
- B、建立并发展病案服务系统
- C、评估病案科各项工作
- D、参与临床研究
- E、最大程度上保证病案的完整性
正确答案:D -
第9题：
试述低应变动力检测的桩身完整性评价标准？
正确答案: 低应变动力检测的桩身完整性评价标准为：
当检测波波形无异常反射、波速正常、桩身完好时，可评为1类完整桩；当检测波波形有小畸变、波速基本正常、桩身有轻微缺陷、对桩的使用没有影响时，可评为2类基本完整桩；当检测波波形出现异常反射、波速偏低、桩身有明显缺陷、对桩的使用有一定影响时，可评为3类明显缺陷桩；当检测波波形严重畸变、桩身有严重缺陷或断裂时，可评为4类严重缺陷桩或断桩。 -
第10题：
问答题试述病案借阅的控制措施。正确答案： 病案借阅的控制措施如下：
（1）严格规定病案借阅、借出的范围：一般可允许借调使用的范围包括①再次住院病人的病案调用；②临床病例讨论会、病理讨论会、死亡病例讨论会等调用；③行政主管部门对医疗事故、差错、医院工作检查等调用；④科学研究和临床教学调用；⑤医疗单位以外的因公临时调阅，如司法部门、医疗保险机构等调用，调用手续严格按卫生部有关规定执行；⑥病人及家属调用或复制病案应严格按规定程序办理。
（2）严格执行借调措施：包括填写借调登记本，计算机自动示踪，在调走病案后插入示踪卡等。对只在病案科（室）查阅而不借出的病案，亦必须押借阅证或其他有效证件，以防丢失或损坏病案。解析： 暂无解析 -
第11题：
单选题下列不属于病案工作职责的是（）.A制订病案管理各项规章制度
B建立并发展病案服务系统
C评估病案科各项工作
D参与临床研究
E最大程度上保证病案的完整性
正确答案： E解析： 暂无解析 -
第12题：
单选题选择性保留病案方法中对护理记录的保留标准是（）。A作为活动性病案储存
B尽可能长时间保存，甚至永久保存
C作为非活动性病案储存，较短一段时间后可销毁
D摘录重要内容，压缩护理记录作为非活动性病案储存
E比完整性保留病案的存放时间要短些
正确答案： B解析： 暂无解析 -
第13题：
选择性保留病案方法中对护理记录的保留标准是( )。
A、摘录重要内容，压缩护理记录作为非活动性病案储存
B、作为活动性病案储存
C、作为非活动性病案储存，较短一段时间后可销毁
D、尽可能长时间保存，甚至永久保存
E、比完整性保留病案的存放时间要短些
参考答案：C
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第14题：
完整性保留病案的缺点包括( )。
A、易于查阅原始资料
B、病案以原始形态保存
C、资料的可用性好
D、纸张不断磨损破坏、老化失去利用价值
E、病案资料完整
正确答案：D
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第15题：
下列属于病案信息标准化内容的是( )。
A、护理岗位职责标准
B、病案质量标准
C、病案库房的温、湿度标准
D、医疗事故分级标准
E、医疗工作流程标准
正确答案：B
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第16题：
良好病案在合格的标准上，还应当( )。
A、能够满足病人的需求
B、满足医疗及病案管理的基本需求
C、病程记录能够说明疾病诊断正确性及医疗操作的合理性
D、能够回答5个"w"和"How"的问题
E、病案记录的完整、及时
参考答案：B
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第17题：
试述病案在法律法规中的特殊作用。
正确答案: 病案在法律法规中的特殊作用如下：
（1）保障患者的合法权益不受侵犯，因此要求患者在法律法规的监督之下与医疗机构配合进行正常的医疗活动，以形成科学、完整、客观和及时的病案内容。
（2）保障医院的正常工作秩序和医务人员的合法权益，一旦出现由于病人或家属的不理解而导致的过激行为，原始完整的病案便是有力的证据。
（3）保障医疗信息资料的质量。《执业医师法》和《病案信息管理法规》对医师完成病案有了明确的法律要求，医疗信息的质量有了保证。 -
第18题：
试述病案科（室）基础用房布局及设施要求。
正确答案: 病案科（室）基础用房布局及设施应符合以下要求：
（1）病案科位置及布局以方便服务门急诊及住院病人为原则。
（2）配备足够空间面积以满足不同服务的需求，病案科应设置：①病案科主任办公室；②工作人员办公室：每个人应有不少于6m的工作空间；③供医务人员讨论、分析、查阅病案（包括缩微胶片、光盘）的阅览室，总面积不少于50m；④供病人、家属、医疗保险人员、公检法等单位查阅、咨询、复印、复制病案的接待室，面积不少于20m。
（3）病案科室最大的用房空间是库房，且需要动态调整。科室内部至少应有能储存5年以上常用纸质病案的空间。超过5年以上的病案要有第二、第三库房，且相距较近，连成整体，以方便查阅取用。库房的大小与病床数的配比为：100～500床位的医院病案库房面积为150～300m，500～1000床位以上的库房面积为500～1000m。
（4）库房要求宽敞、明亮、干燥，通风良好，做到防火、防尘、防光、防虫、防潮、防霉变、防盗，温度保持在14℃～22℃，相对湿度为45％～60％。
（5）各房间布局要求紧凑、合理、浑然一体，减少死角，以提高工作效率。 -
第19题：
试述病案质量监控的组织、管理和方法。
正确答案: 病案质量监控主要体现在"一个目的、两个措施、三个环节、四级组织"。
一个目的是：做到病案质量监控有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。
两个措施是：①发现问题及时通知与反馈；②检查结果与劳务收入、评优晋级挂钩，奖罚分明。
三个环节是：①在架病案质量监控做到实行即时把关，防患于未然；②终末病案质量监控做到定期讲评，提高质量水平；③医生、护士和医技人员互相监督，共同提高质量意识。
四级组织是：①科室一级病案质量自我监控，抓好环节和源头；②职能科室二级病案质量监控，加强督促和检查；③病案科室工作人员（包括质量监控医生）三级病案质量监控，发现问题及时通知，限时改正；④质量管理委员会四级病案质量监控，定期与不定期重点抽查或普查重大抢救、疑难病案及死亡病案等 -
第20题：
试述缩微病案的可行性及应注意的问题。
正确答案: 缩微病案的可行性表现在：①技术成熟，法律认可，保持了纸质病案的原貌，无法删改，可永久保存；②可节省大量病案资料存储的空间；③因可通过还原机还原成纸质病案，防止了病案的不慎丢失和损坏后带来的损失；④便于医疗、科研、教学调阅，尤其是大批量使用时；⑤保存安全，便于管理，利于信息交流；⑥可作为最基本的信息载体，以实现纸质病案、缩微胶片、光盘（磁卡）三者之间的互相转化。
缩微病案应注意的问题包括：①预先收取缩微费用，专款专用，减轻经费压力；②确定缩微病案的范围，包括年代、内容；③培训专门技术操作和管理人员，购置必要的设备，亦可选择社会化加工服务；④制作母片、工作片各一套，以备拷贝，并融入计算机管理系统以提高利用效率；⑤已制成缩微片后的病案及时销毁，以腾出库房容量。 -
第21题：
问答题试述完整病案的标准。正确答案： 一份完整病案的标准有两方面的含义，首先应是形式上的完整，包括：①完整地收集了与病人有关的所有资料；②严格地按规定的顺序整理装订；③完成了病历摘要、疾病与手术分类编码和各种索引，达到了保存、利用病案的目的；④准确无误地进行了归档，以便将来检索和查阅；⑤实施了除纸质病案外的其他媒介保存，如缩微胶片、光盘等。以上内容主要由病案管理人员进行把关。除形式上的完整外，更重要的是病案内容的完整，即记录的及时、准确、合理和科学，此方面医护技等工作人员有责任与义务去保证其完整性。只有各方共同努力使病案从形式到内容达到完整统一，才是一份真正完整的标准病案。解析： 暂无解析 -
第22题：
问答题试述低应变动力检测的桩身完整性评价标准？正确答案： 低应变动力检测的桩身完整性评价标准为：
当检测波波形无异常反射、波速正常、桩身完好时，可评为1类完整桩；当检测波波形有小畸变、波速基本正常、桩身有轻微缺陷、对桩的使用没有影响时，可评为2类基本完整桩；当检测波波形出现异常反射、波速偏低、桩身有明显缺陷、对桩的使用有一定影响时，可评为3类明显缺陷桩；当检测波波形严重畸变、桩身有严重缺陷或断裂时，可评为4类严重缺陷桩或断桩。解析： 暂无解析 -
第23题：
单选题完整性保留病案的缺点包括（）。A易于查阅原始资料
B病案以原始形态保存
C资料的可用性好
D纸张不断磨损破坏、老化失去利用价值
E病案资料完整
正确答案： C解析： 暂无解析 -
第24题：
单选题医疗文件保管不符合要求的为（ ）A病案不能拆散、丢失
B病案应保持清洁、完整
C病案不可擅自带出病区
D出院患者的病案首页是医嘱单
E出院患者病案送病案室保管
正确答案： C解析： 暂无解析