单选题某患者，女，60岁，安静时缓慢起病2小时，意识清楚，偏瘫，失语，CT示脑有低密度区。 首选的治疗方法是（　）A 肝素B 尿激酶C 低分子右旋糖酐D 胰岛素E 尼莫地平

考虑脑栓塞，其栓子可能由心脏赘生物脱落引起。

[考点评析] 1．急性脑血管病属中医学“中风”范畴，主要病因病机在机体正气亏虚，五志过极，饮食不节，气候变化等因素作用下，导致脏腑阴阳失调，肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动，挟痰挟瘀，横窜经遂，蒙蔽脑神。病位在脑，其中在本为虚，在标为风、火、痰、气、血诸端，互相影响，合而致病。总属本虚，标实、上盛下虚，阴阳不相维系，其中以肝肾阴虚为根本。西医认为本病病因有：①短暂性脑缺血发作(TIA)；②脑血栓形成；③脑栓塞：是指固态、液态、气体的栓子造成血流阻塞；④脑出血：指非外伤性实质内的出血，又称脑溢血；⑤蛛网膜下腔出血：血液直接流入蛛网膜下腔时，称为原发性蛛网膜下腔出血。 1．临床表现：急性脑血管病可分为两大类，即缺血性脑血管病(包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞)及小血性脑血管病(包括脑出血和蛛网膜下腔出血)。 (1)短暂性脑缺血发作 A．颈动脉系统TIA：发作性轻度偏瘫或甲瘫。以上肢和面部瘫痪明显。 D．椎-基底动脉系统TIA：常见为眩晕、共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难。 (2)脑血栓形成 A．颈内动脉：常见为患侧视觉障碍和病变对侧偏瘫及感觉障碍。 B．大脑中动脉：对侧运动及感觉障碍，偏盲，优势半球可见失语。非优势半球失语、失写、失计算、左右侧失认。 C．大脑前动脉：皮质支闭塞时为对侧下肢运动及感觉障碍，小便失控。深穿支闭塞时表现为对侧中枢性面、舌及上肢瘫痪。双侧大脑前动脉阻塞可表现淡漠、迟钝或欣快、夸大，大、小便失禁，有强握反射。 D．大脑后动脉：表现为对侧偏盲和短暂视力障碍。深穿支闭塞出现对侧偏身感觉减退性疼痛、动眼神经麻痹、小脑性共济失调、偏身舞动症等。 E．椎—基底动脉：表现为眩晕、眼球震颤、复视、同向偏盲、皮质性失明(病人对自己失明全然无知)、眼肌麻痹、四肢瘫痪等，基底动脉主干闭塞时可出现四肢瘫痪、延髓麻痹及昏迷，常迅速死亡。 F．小脑后下动脉：同侧眼震、同侧Horner征、同侧第九、十对颅神经麻痹、同侧小脑性共济失调、同侧面部及对侧半身感觉障碍、眩晕、呕恶等。 G．此外，本病还有几种较为特殊的临床类型：缓慢进展型、大块梗塞型、可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)。 (3)脑栓塞：临床表现因栓塞部位不同而异。一部分病人起病后有短暂的意识模糊、头痛或抽搐。约4/5的栓塞发生在脑基底动脉前半部的分布区，故常为上肢单瘫、偏瘫、面瘫、失语、局灶性抽搐等，偏瘫以面部和上肢为重。1/5的栓塞发生在后半部的分布区，表现有头晕、复视、共济失调、交叉性瘫痪等。 (4)脑出血： ①内囊出血：轻症多突然头痛、呕吐、意识障碍轻或无，对侧肢体瘫痪，可有偏身感觉减退和病灶对侧同向偏盲，常伴失语症；重症起病急，昏迷深，剧烈呕吐，二便失禁，出血侧瞳孔扩大，双眼向出血侧凝视，出血灶的对侧偏瘫，弛缓性瘫痪，肌张力降低，病理反射引不出，出血灶对侧偏身感觉减退，针刺肢体、面部时无反应。 ②脑叶出血：以头痛、呕吐等颅内压增高症状及脑膜刺激征为主。意识障碍极少见。 ③桥脑出血：常突然起病，出现剧烈头痛、头晕、坠地、呕吐、复视、说话不清、病侧面部发麻、面瘫和对侧上下肢瘫痪(交叉性瘫痪)，头和两眼转向非出血侧。 ④小脑出血：多发生在一侧小脑半球。表现为突起后枕部剧烈头痛和眩晕，频繁呕吐，病变侧共济失调而无明显瘫痪，发音含糊，瞳孔缩小，两眼球向病变对侧同向凝视。 ⑤脑室出血：小脑和桥脑出血常破入第四脑室。表现为突然昏迷加深，阵发性强直性痉挛，四肢弛缓性瘫痪，腱反射引不出。 (5)蛛网膜下腔出血：突然头部劈裂样剧痛，可牵涉及颈、肩、背、腰和两腿等处。频繁呕叶，冷汗，面色苍白。可有不同程度的意识障碍。60岁以上的老人意识障碍突出。此病易在吕次出血后4周内再发，用力排便是常见诱因。临床表现为在病情好转后突发剧烈头痛、反复呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大、眼底出血，脑脊液有新鲜出血、CT描述可见高密度影。 3．常用检查：①CT。②核磁共振(MRI)。③脑血管造影。④脑超声波。⑤脑脊液。⑥血液流变学。⑦具他检查。 4．诊断要点： (1)短暂性脑缺血发作：①50岁以上②表现为一过性眩晕、言语不清、黑矇、偏身麻木或瘫痪等。③反复发作，时间短暂，不遗留任何神经功能缺失体征。④脑血管显示血管狭窄或动脉硬化斑块。⑤除外局限性癫痫、美尼尔综合征和晕厥。 (2)脑血栓形成：①60岁以上。②安静状态下发病，缓慢进展或阶段性进展。一般意识清楚或仅有轻度意识障碍。③多数无明显头痛和呕吐。④有颈动脉系统或椎，基底动脉系统缺血的症状和体征。⑤脑脊液一般不含血。⑥头部CT在起病24～48小时后常可见低密度梗塞区。⑦除外颅内占位性病变。 (3)脑栓塞：①多有风湿性心脏病、冠心病或心房纤颤，也可见于亚急性心内膜炎、心肌梗死、骨折、气胸等。②急骤起病。③有颈动脉系统或椎-基底动脉系统缺血的症状和体征。一般意识清楚或有短暂意识障碍。④部分病例可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜栓塞症候。⑤脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑为出血性脑梗塞。⑥CT与MRI可显示梗塞灶。⑧昏迷者应排除可引起昏迷的其他全身性疾病或颅内疾患；若有局限性抽搐应与其他病因所致的症状癫痫鉴别。 (4)脑出血：①50岁以上的高血压动脉硬化病人。②常在白天活动用力或情绪激动时突然发病。③发病时常有反复呕吐、头痛、血压升高。病情进展迅速、常出现意识障碍、偏瘫、失语和其他神经系统局灶症状。④脑脊液多呈血性、压力增高。①脑超声波检查可见脑中线移位。⑥CT或M刚检查可证实。⑦须除外其他颅内占位性病变、硬膜下血肿、脑膜脑炎等。 (5)蛛网膜下腔山血：①以青、中午发病居多。②发病急骤，有剧烈头痛、呕吐，或有短暂的意识障碍，可伴有精神症状。①多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。④眼底检查常见玻璃体膜下出血。⑤脑脊液为均匀血性，压力增高。⑥脑血管造影显示动脉瘤或脑血管畸形。⑦CT扫描在发病1周内可于蛛网膜下腔、脑室及脑实质发现高密度影。⑧须除外各种脑膜炎和偏头痛所致头痛、呕吐。 5．辨证论治：中风一病，急性期分中经络与中脏腑。 (1)中经络 ①肝肾阴虚、风阳上扰证：宜滋阴潜阳、熄风通络，用镇肝熄风汤加减。 ②肝阳暴亢、风火上扰证：宜平肝潜阳、清热熄风，用天麻钩藤饮加减。 ③痰热腑实、风痰上犹证：宜清热、通腑、化痰，方用星蒌承气汤加减。 ④痰瘀互结、痹阻经络证：宜化痰通络、活血化瘀，用二陈汤合桃红四物汤加减。 ⑤气虚血滞、脉络瘀阻证：宜益气、活血、通络，用补阳还五汤加减。 (2)中脏腑 ①风火上扰脑窍证：治宜清热熄风、开窍醒神，天麻钩藤饮加减，清开灵注射液静滴。 ②痰热闭阻心窍证：治宜清热化痰、开窍醒神，方选羚羊角汤合涤痰汤加减；加清开灵静滴。 ③痰湿蒙蔽心神证：治宜豁痰熄风、辛温开窍，用苏合青丸。 ④元气衰脱、心神散乱让：治宜益气回阳固脱，用参附汤加减。 6．西医治疗原则： (1)短暂性脑缺血发作：病因治疗、抗血小板聚集剂、抗凝剂、外科手术治疗。 (2)脑梗塞(脑血栓形成和脑栓塞)：尽快改善脑血液循环，增加缺血区的血液灌注，消除脑水肿，防止血栓继续扩散，保存生命，减轻脑缺血性损害，积极促使神经功能恢复，减少残废，预防复发。 (3)脑出血：防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝发生，稳定生命指征，防治并发症，减少残废。 (4)蛛网膜下腔出血：一般治疗、防止再出血、解除脑血管痉挛、控制脑水肿、手术治疗。

考虑脑栓塞，其栓子可能由心脏赘生物脱落引起。