男性，34岁，胸痛、气促伴心悸半小时。患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛，气促，呼吸困难，面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T36℃，P130次／分，R28次／分，BP70/40mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼
题目
男性，34岁，胸痛、气促伴心悸半小时。患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛，气促，呼吸困难，面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T36℃，P130次／分，R28次／分，BP70/40mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率130次／分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未触及，下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。要求：根据以上病历摘要，请写出诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。
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第1题：
多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克
病例摘要：患者，男性，28岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。
既往体健，无特殊可记载。
查体：BP80／50mmHg，P148次／分，R40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4、5、6肋)，局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。答案：解析：分析步骤：
1．诊断及诊断依据初步诊断是多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克。其诊断依据是：
(1)胸部外伤史，血压下降，脉率增快等休克体征。
(2)外伤后左胸第4、5、6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示多根肋骨骨折。
(3)外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难、青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失等症状和体征，均提示有张力性气胸。
2．鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别：
(1)闭合性气胸症状相对较轻，多半无发绀或休克等。
(2)血胸如有血胸，则有伤侧胸部叩浊等，胸腔积液的体征。
(3)多根多处肋骨骨折本例无浮动胸壁，无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。
(4)心包堵塞(心包积血)如有心包堵塞则可有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等。
3．进一步检查因属急诊，检查与紧急处理要相结合：
(1)立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。
(2)摄胸部X线正、侧位片。
(3)ECG(心电图)，BP持续监测，作血气分析。
4．治疗原则
(1)纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。
(2)胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。
(3)抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。 -
第2题：
肋骨骨折病案分析：男性，28岁，l0分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健，无特殊可记载。查体：BP80／50mmHg，P148次／分，R40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
正确答案: 1.诊断及诊断依据
初步诊断：
左侧第4、5、6肋骨骨折
张力性气胸
休克
其诊断依据是：
（1）青年男性，外伤后出现胸痛，憋气。
（2）外伤后左胸第4，5，6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示肋骨骨折。
（3）患者胸部外伤后胸痛，憋气，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，气管右移。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱，左胸叩鼓，呼吸音消失，广泛皮下气肿。伴血压下降，脉搏细速等循环障碍征象，均支持张力性气胸诊断。
（4）患者血压下降仅80/50mmHg，心率增快达148次/分，口唇紫绀，考虑符合休克临床表现。
2.鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别：
（1）闭合性气胸：症状相对较轻，多半无发绀或休克等，患者病情严重，呼吸困难，循环障碍明显，考虑可能性小。
（2）开放性气胸：可有明显呼吸困难，循环障碍等，但多为开放性损伤，可见开放性伤口，闻及气体进出胸膜的声音，该患者病史中未提及相关查体特征，考虑开放性气胸的可能性较小。
（3）血胸：患者胸部外伤后出现血压下降，脉搏细速等休克表现，应注意是否合并血胸，但血胸时伤侧胸部叩诊浊音，与该患者查体不符，建议查胸片，血常规等进一步除外。
（4）心包堵塞（心包积血）：患者胸部外伤，出现呼吸困难，休克表现，应注意有无心包填塞，但心包堵塞时有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等体征，与患者不符，考虑可能性较小，可查胸片，超声心动等进一步除外。
3.进一步检查因属急诊，检查与紧急处理要相结合：
（1）立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。
（2）摄胸部X线正、侧位片。
（3）ECG（心电图），BP持续监测，血常规，血气分析。
（4）超声心动。
4.治疗原则
（1）纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。
（2）胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。
（3）抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。 -
第3题：
男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载。查体：Bp80/50mmHg，脉搏148次／分，R40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛，无肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 本病例应下何诊断？ 诊断依据是什么？ 鉴别诊断？ 需做哪些进一步检查？ 采取何种治疗原则？
正确答案:（1）诊断及依据：①外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）；②多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）；③张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。
（2）鉴别诊断：①闭合性气胸（多半无发绀，休克等）；②心包堵塞（无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压缩小等；③血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）；④多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。
（3）进一步检查：①立即胸穿，闭式引流；②胸片正侧位；③心电图、血压持续监测，血气分析等。（4）治疗原则：①纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧；②胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查；③抗生素防治感染；④对症治疗：镇痛、固定胸廓。 -
第4题：
问答题气胸病例： 多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克 病例摘要：患者，男性，28岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健，无特殊可记载。查体：BP80／50mmHg，P148次／分，R40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。正确答案： 1.诊断及诊断依据初步诊断是多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克。其诊断依据是：（1）胸部外伤史，血压下降，脉率增快等休克体征。（2）外伤后左胸第4、5、6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示多根肋骨骨折。（3）外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难、青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失等症状和体征，均提示有张力性气胸。
2.鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别：（1）闭合性气胸症状相对较轻，多半无发绀或休克等。（2）血胸如有血胸，则有伤侧胸部叩浊等，胸腔积液的体征。（3）多根多处肋骨骨折本例无浮动胸壁，无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。（4）心包堵塞（心包积血）如有心包堵塞则可有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等。
3.进一步检查因属急诊，检查与紧急处理要相结合：（1）立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。（2）摄胸部X线正、侧位片。（3）ECG（心电图），BP持续监测，作血气分析。
4.治疗原则（1）纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。（2）胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。（3）抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。解析： 暂无解析 -
第5题：
【病例摘要】
患者男性，36岁。
主诉：车祸后呼吸困难20分钟。
现病史：20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。
查体：BP80/55mmHg，P138次/分，R36次/分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇发绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率138次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。答案：解析：分析
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断
①张力性气胸。
②肋骨骨折。
③休克。
（2）诊断依据
①外伤性休克胸部外伤史，BP80/55mmHg，有乏力、心悸症状。
②肋骨骨折左胸壁有骨擦音，局部压痛明显。
③张力性气胸有外伤性肋骨骨折，呼吸困难，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊呈鼓音、呼吸音消失。
2.鉴别诊断（5分）
①闭合性气胸多无发绀、休克等。
②心包填塞无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等。
③血胸有胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊呈浊音等。
3.进一步检查（4分）
①立即胸穿行闭式引流。
②正侧位胸片。
③心电、血压持续监测，行血气分析检查等。
4.治疗原则（3分）
①纠正休克，保证呼吸道通畅，吸氧。
②腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。
③抗生素防治感染，对症治疗。
④胸壁固定。 -
第6题：
张力性气胸：男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸者较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
正确答案: 一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折
（二）诊断依据
1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）
3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）
二、鉴别诊断
1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）
2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等
3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）
4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）
三、进一步检查
1.立即胸穿，闭式引流2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测，血气分析等
四、治疗原则
1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2
2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查
3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 -
第7题：
病史：男性，36岁，20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。查体：BP80／55mmHg，P138次／分，R36次／分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇发绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率138次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
正确答案: 1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断①张力性气胸。②肋骨骨折。③休克。
（2）诊断依据①外伤性休克胸部外伤史，BP80／55mmHg，有乏力、心悸症状。②肋骨骨折左胸壁有骨擦音，局部压痛明显。③张力性气胸有外伤性肋骨骨折，呼吸困难，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊呈鼓音、呼吸音消失。
2.鉴别诊断（5分）①闭合性气胸多无发绀、休克等。②心包填塞无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等。③血胸有胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊呈浊等。
3.进一步检查（4分）①立即胸穿行闭式引流。②正侧位胸片。③心电、血压持续监测，行血气分析检查等。
4.治疗原则（3分）①纠正休克，保证呼吸道通畅，吸氧。②腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。③抗生素防治感染，对症治疗。④胸壁固定。