病毒性肝炎鉴别诊断

1．其他原因引起的黄疸
(1)溶血性黄疸 有药物或感染的诱因，常有红细胞本身缺陷，有贫血、血红蛋白尿、网织红细胞增多，血清间接反应胆红素升高，尿便中尿胆原增多。
(2)肝外梗阻性黄疸 肝肿大较常见，胆囊肿大常见，肝功能改变较轻，有原发病的症状、体征如胆绞痛、Murphy征阳性、腹内肿块和化验检查特征如血清碱性磷酸酶和胆固醇显著增加、X线及超声检查发现结石症、肝内胆管扩张等。
2．其他原因引起的肝炎
(1)其他病毒引起的肝炎 EB病毒和巨细胞病毒都可引起肝炎，但一般不称为病毒性肝炎。鉴别诊断应根据原发病的临床特点和血清学检查结果。
(2)感染中毒性肝炎 细菌、立克次体、钩端螺旋体感染都可引起肝肿大、黄疸及肝功能异常。应根据原发病的临床特点和实验室检查来加以鉴别。
(3)药物引起的肝损害 有用过能引起肝损害药物的历史。如为中毒性药物，肝损害程度常与药物剂量有关。如为变态反应性药物，多同时伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸性粒细胞增多等变态反应表现。初次应用至出现肝损害之间有一段潜伏期，再次暴露于同一药物时迅速发生。
(4)酒精性肝病 长期嗜酒可导致慢性肝炎、肝硬化，可根据个人史和血清学检查加以鉴别。
(5)免疫-结缔组织病 如免疫性肝炎、干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化等。
(6)血吸虫性肝病 曾到过血吸虫病流行区并有接触疫水史，可从粪便或直肠黏膜活检中寻找虫卵及进行血清学检查加以鉴别。
(7)肝豆状核变性（Wilson病） 血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可检出凯-弗环(Kayser-Fleischer ring)

(1)主诉与病史
①流行病资料：甲型和戊型病毒性肝炎可能有不洁饮食史，或与病毒性肝炎患者有密切接触史。甲型肝炎小儿多见，戊型肝炎成人多见。乙、丙、丁型肝炎可能有输血或血液制品史、手本或注射史，或与病毒性肝炎患者有生活密切接触史。乙型肝炎可见家庭聚集现象。
②症状：急性病毒性肝炎起病多较急，可有发热、全身乏力及食欲缺乏、恶心、厌油等消化道症状，继之出现尿黄、巩膜和皮肤黄染。慢性病毒性肝炎轻者可无明显症状，常见症状可有乏力、全身不适、食欲缺乏、肝区不适或疼痛、腹胀、失眠、低热及一些肝外表现。
(2)体征：可有肝大，质地中等或充实感，有压痛及叩痛。多有脾大，病情严重者可有黄疸加深、腹水、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病。
(3)辅助检查
①肝功能异常程度随肝炎病情起伏而变化。
②血常规可有贫血表现。
②肝炎病毒学检测阳性。

AST／ALT对急、慢性肝炎的诊断和鉴别诊断以及判断肝炎的转归有特别的价值，当AST／ALT＜1时，提示急性炎症的早期，肝硬化时AST／ALT≥2；肝癌时AST／ALT≥3。

(1)急性肝炎与下列鉴别
①溶血性黄疸：应有能引起溶血的病史，有贫血的表现，血清总胆红素常少于的85μmol/L，其中非结合胆红素占80%以上，尿中尿胆原升高，胆红素（-），血液检查除贫血外，周围血中网织红细胞计数增加，相关溶血实验(+)，肝炎病毒标志（-）。
②阻塞性黄疸：黄疸深，胆红素可达510μmol/L，结合胆红素可占60%以上，尿胆红素(+)，尿胆原减少，大便可呈陶土色，CT、超声、胆管造影等影像学检查可发现胆管梗阻。
(2)慢性肝炎与下列鉴别
①药物性肝炎：应有服药史，用药后1～4周内出现肝功能损伤征象，有发热、疱疹、瘙痒等其他变态反应，而乏力、食欲缺乏、肝区痛则相对较轻。周围血嗜酸性粒细胞计数增多，药物过
敏试验(+)，药物激发实验(+)。
②酒精性肝炎：可表现为食欲缺乏、恶心、乏力等，类似病毒性肝炎。应有大量饮酒史，ALT、AST和血清胆红素均可增高，以AST增高更为明显。AST:ALT>2:1，γ-GT和碱性磷酸酶(ALP)也可升高，以γ-GT升高为著。

1.在患者粪便中检出甲型肝炎病毒颗粒。
2．在发病早期，患者血清抗甲型肝炎IgM抗体阳性。
3．流行病学指征阳性，也可考虑为甲型肝炎；如有肝炎暴发流行，流行规律符合甲肝，并除外乙型肝炎者。
由于甲型肝炎临床表现复杂多样，有的甚至无症状，故给诊断带来一定困难，不但要参考接触史、所在地区甲型肝炎流行史、患者的症状和体征，而且还要做肝功能检查和血清学测定，后者尤其是确诊甲型肝炎的依据。应用放免法检测，稀释度为1：4000IgM仍为阳性者，是感染早期的依据；如果同时应用抗甲肝病毒IgM抗体作为确诊手段，则可以区别是新近感染或是恢复期获得性免疫。一般来说，IgM大于IgG时属新近期，若IgG大于IgM则为恢复期。这种特异性血清学指标的应用，使甲型肝炎的诊断更为快速，更加准确。不但急性典型病例可以根据抗甲型肝炎病毒IgM抗体阳性加以确诊，而且亚临床型的缺乏临床症状、转氨酶正常的病例，也可以根据抗体的阳性而确定诊断。

以急性黄疸型肝炎为例。
1．流行病资料密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种针刺治疗等。
2．症状指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心、尿黄等。
3．体征肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，皮肤及巩膜黄染，部分患者可有轻度脾肿大。
4．实验室检查血清ALT活性增高，血清胆红素>17．1μmol／L，或尿胆红素阳性。
5．病原学检测阳性。
凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性黄疸型肝炎。