患儿，男，9个月，咳嗽2天，1天来发烧38℃～38.5℃，伴喘憋而人院。病后吃奶稍差，二便正常。查体：急性病容，呼吸急促，T：38.5℃，R：50次／分，P：160次／分，可见鼻扇及 三凹征，口周发绀，两肺满布中小水泡音及痰鸣音，腹软，肝肋下lcm，余正常，神经系统正常。化验：Hb：112g/L，WBC://21×109/L。写出简明临床诊断。

参考答案：诊断：毛细支气管炎 诊断依据:1．患儿，6个月，发热2天，咳嗽伴喘憋1天2． 查体见：T39．2℃，R60次／分，P170次/分，精神差，烦躁、乏力、多汗；面色苍白、呼吸快而浅，口周发绀、鼻翼煽动，有明显肋间及肋下凹陷；双肺呼吸音减低，可闻及呼气性喘鸣及细湿啰音；肝肋下2．5cm，剑突下2cm。 3． 实验室检查：血常规白细胞总数及分类均正常；胸片：双肺纹理粗厚。治疗:关键是控制感染和喘憋1．一般治疗:增加空气湿度极为重要，合理应用雾化吸入如普米克令舒，博利康尼，万托林，异丙托品，沐舒坦等。2．喘憋的治疗:喘憋较重，可抬高头部，胸部;缺氧明显时给予吸氧;烦躁明显给予异丙嗪肌注，苯巴比妥肌注或水合氯醛灌肠;雾化吸入疗效不明显时可加肾上腺皮质激素治疗或维生素K1静滴或静推。3．及时补液纠正脱水。4．抗病毒 三氨唑核苷或干扰素雾化吸入。 临床思维:小儿肺炎小儿肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病。发达国家的小儿肺炎以病毒病原为主，主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等。发展中国家小儿肺炎以细菌病原为主，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌占细菌性肺炎的60%以上。葡萄球菌也是一种重要致病菌。链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌在婴幼儿肺炎中较少见 ．近年来肺炎支原体，衣原体有增加趋势．分类: ①按病理形态分类，在临床沿用已久，如大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎；②按病原分类，如病毒性肺炎（呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等）。细菌性肺炎（肺炎球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌）、支原体肺炎等；③根据病程长短还可分为：急性肺炎（病程在一个月以内）；迁延性肺炎（病程在1～3个月）；慢性肺炎（病程在3个月以上）。临床表现: 1．一般症状 起病急骤或迟缓。骤发的有发热、拒食或呕吐、嗜睡或烦躁、喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼吸道感染数日。早期体温多在38～39℃，亦可高达40℃左右，大多为驰型或规则发热。弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显。常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。2．呼吸系统的症状及体征 咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显。呼吸增快，每分钟可达40～80次，常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动、三凹征、口周青紫。胸部体征早期常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿啰音，数天后，可闻细湿啰音或捻发音。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸加快是肺炎的主要表现。呼吸急促指：幼婴2月龄，呼吸60次；2～12月以下龄，呼吸50次；1～5岁以下，呼吸40次。3．其它系统的症状及体征 较多见于重症患者。(1)消化道症状：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。呕吐常发生在强烈的咳嗽之后。 (2)循环系统症状：较重肺炎患儿可出现脉搏加速，每分钟160～200次/分或以上，与体温升高和呼吸困难不相称，肝脏显著增大或在短时间内加大，面色苍白，唇发绀，或颜面、四肢浮肿，尿少，则为充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱，则为末梢循环衰竭。(3)神经系统症状：常见烦躁不安、嗜睡、或两者交替出现。幼婴易发生惊厥，多由于高热或缺钙所致。如惊厥之同时有明显嗜睡或烦躁，和持续性昏迷，甚至发生强直性肌痉挛、偏瘫或其它脑征，则可能并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒性或缺氧性脑病。并发症:重症肺炎、体弱儿或治疗不当时常出现并发症，如心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、感染性休克、败血症、水电解质紊乱等。如病原体致病力强或治疗不当者，还可引起脓胸、脓气胸、肺大泡等并发症。辅助检查:1．X线 以支气管肺炎为例叙述X线表现。支气管肺炎主要是肺泡内有炎性渗出，多沿支气管蔓延而侵犯小叶、肺段或大叶。X线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。常见于婴幼儿。小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影，甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。2． 血象 细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高，一般可达（15～30）×10/L，偶可高达50×10/L。粒性白细胞达0．60～0．90。但在重症金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低。病毒性肺炎时，白细胞数多数低下或正常。3． 细菌检查 : 细菌抗原检测用于小儿肺炎病原学诊断近年来发展较快，作为快速简便的诊断方法，有一定推广价值。4． 其它病原学检查: 近几年有用多聚酶链反应（PCR）方法检测标本中的病毒DNA达到早期快速诊断。支原体病学诊断中冷凝集试验是非特异性的，只可作为参考；特异性诊断方法为支原体培养和血清抗体测定和PCR检测。5． 血气分析: 对重症肺炎有呼吸衰竭者，可以依此了解缺氧与否和严重程度、电解质与酸碱失衡的类型和程度，有助于诊断治疗和判断预后。治疗:1．一般治疗:注意环境适宜，保持呼吸道通畅，加强营养，维持水电解质平衡．2．病原治疗:⑴抗生素治疗:①在使用抗生素前应采集标本进行病原检测，以便指导治疗。培养及结果出来前，据经验用药。②早期，足量，联合，静脉给药。③用药时间应持续到体温正常后5～7天，症状体征消失后3天，支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周，葡萄球菌肺炎疗程一般6周。⑵抗病毒治疗:无理想药物，临床多用利巴韦林，干扰素等。3．对症治疗:吸氧，保持呼吸道通畅，纠正体液平衡，退热。4．肾上腺皮质激素:下述情况可短期应用激素①严重喘憋或呼吸困难②全身中毒症状明显③合并感染中毒性休克④出现脑水肿5．生物制剂:转移因子，胸腺肽疗效不太肯定;重症患儿可静脉使用丙种球蛋白。6．并发症及并存症的治疗:①发生感染性中毒性休克，脑水肿和心肌炎者，应及时予以处理。②脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸者，考虑胸腔闭式引流。以下为不同类型肺炎诊断及治疗特点:一、支气管肺炎支气管肺炎多由细菌引起，尤以肺炎球菌多见，其次为金黄色葡萄球菌、流感杆菌、大肠杆菌等。病毒如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等也可引起。起病多急骤，新生儿或小婴儿有时发病迟缓。（一）临床表现1．发病前可先有上呼吸道感染，起病一般较急，有发热咳嗽和气促等症状。2．体征 鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及指趾端发绀。3．肺部体征早期往往不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿啰音；细小湿啰音或捻发音。4．重症患者常有其他系统症状或体征，如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。5．并发症 常见的并发症为肺气肿或肺不张、心力衰竭、呼吸衰竭及中毒性脑病。（二）辅助检查1．胸部X线检查 可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可融合成大片浸润阴影。2．血象及细菌培养有助于病原学诊断 细菌性肺炎白细胞总数大多数增高，病毒性肺炎白细胞总数多数减低或正常。治疗（－）一般治疗 保持室内一定温湿度，保证病儿休息。保证热卡供给，保证液体入量。（二）对因治疗1．细菌感染或混合细菌感染者可用适当抗生素，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。2．病毒性肺炎，可选用抗病毒药：三氮唑核苷、双黄连等。（三）对症治疗1．氧气疗法 根据病儿缺氧程度决定输氧量大小及持续时间。注意湿化气道，保持呼吸道通畅。2．退热及镇静。3．止咳平喘。4．合并症的治疗 对合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病的患儿应及时对症处理。二、支原体肺炎（一）临床表现 支原体肺炎是儿童和青少年时期最常见的肺炎。1．起病可急可缓，呼吸道症状突出，表现为剧烈阵咳、痰少。2．肺部体征少，大部分病人仅呼吸音粗或减低。3．部分病人有肺外损害，例如神经系统损害，包括无菌性脑膜炎和脑膜脑炎，心肌炎，溶血性贫血，血小板减少等。此外还可并发皮疹和肌肉、关节病变。4．本病病情一般较轻，发热持续l～3周，咳嗽可延长至4周或更长。严重肺外并发症可能危及生命。（二）肺部X线表现1．大片阴影，以右肺中、下野为多见。2．弥漫或局限性纹理增多为间质型。3．间质病变基础上并有斑片影为混合型。（三）实验室检查1．血清冷凝集素测定大部分病人＞1：64。2．支原体抗体（IgM）阳性可协助诊断。治疗：治疗原则与一般肺炎大致相同，控制感染常选用大环内酯类抗生素，如红霉素、柔红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。重症病人红霉素疗效不满意者可加用利福平。三、腺病毒肺炎多见于6个月～2岁的婴幼儿，为我国北方地区病毒性肺炎中最严重的一种类型。3、7型腺病毒为主要病原。（一）临床表现1．症状 潜伏期3～8天，起病多急骤，先有上感样症状或咽结膜热，3～4天后出现高热，呈稽留热或弛张热，同时面色苍白、精神萎靡或烦躁。咳嗽初为干咳，3～5日后出现呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、发绀等。2．体征 初期肺部体征不明显，3～5日后可听到湿啰音，病灶融合者可听到管状呼吸音。3．合并症 腺病毒肺炎患儿一般病情重，易合并心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病及弥漫性血管内凝血等，病死率高。4．易继发细菌感染 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见。重症多遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张等。（二）X线检查 早期肺纹理增粗模糊，伴肺气肿改变，发病3～5天出现片状模糊阴影并形成融合病灶。（三）实验室检查 有条件者可做咽、鼻分泌物的腺病毒抗原或病毒分离。治疗：目前尚无特殊治疗方法，主要是综合治疗，同支气管肺炎治疗。抗病毒可选用病毒唑。活血化瘀中药有较好疗效。四、金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌感染所致。可以是原发的，也可继发于败血症之后。多见于婴幼儿及新生儿，年长儿也可发病。（一）临床表现1．症状 起病急骤，进展快，呈弛张热型，但新生儿、早产儿可低热或无热。可伴有猩红热样皮疹。中毒性肠麻痹，中毒症状严重者可有惊厥及休克发生。呼吸道症状与其他肺炎相同。2．体征 肺部体征出现早，呼吸音低，散在湿啰音，合并脓气胸时叩诊浊音，呼吸音及语颤减低及纵隔移位。3．并发症 易合并肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸、心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性休克、脑病、DIC等。（二）X线检查 多合并小脓肿、脓气胸、肺大泡及小泡型肺气肿。（三）实验室检查1．白细胞增多，中性粒细胞比例增大，有核左移及中毒颗粒。2．细菌培养、痰培养及涂片可发现金黄色葡萄球菌，合并胸腔积液时，脓液培养出金黄色葡萄球菌。治疗（一）抗生素 常根据药敏选用抗生素，对耐甲氧西林金葡肺炎，目前临床多选用万古霉素，或头孢菌素类加氨基糖苷类。（二）对症治疗 同支气管肺炎。（三）合并胸腔积液的处理 可据液量多少，行穿刺或施胸腔闭式引流术予持续引流排脓。五．毛细支气管炎: 毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1～6个月的小婴儿。发病与该年龄支气管的解剖学特点有关，因微小的管腔易由粘性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张，故临床症状似肺炎且喘憋更著。病原体由不同病毒引起，最常见的是呼吸道合胞病毒。此外，副流感病毒、腺病毒等也可引起，亦可是病毒细菌混合感染。发病季节以冬春为主。（一）年龄 多见于1岁以下的小儿，尤以6个月以下婴儿多见。（二）季节 一年四季均可发病，但以冬春季较多见。（三）临床表现 起病较急，有感冒前期症状，如咳嗽、喷嚏，l～2天后咳嗽加重，出现发作性呼吸困难、喘憋、面色苍白、口唇发绀、三凹征（＋），肺部体征早期喘鸣音为主，继之出现细湿啰音。症状严重时可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病以及水和电解质紊乱。一般体温不超过38．5 ℃，病程1～2周。（四）辅助检查 血白细胞多正常或轻度增加。血气分析可见低氧血症以及动脉血二氧化碳分压降低或升高。胸部X线片以肺纹理增粗、双肺透亮度增强或有小片阴影和肺不张。有条件可做呼吸道分泌物病毒快速诊断以明确病毒种类。治疗（一）一般处理 保护气道通畅，加强湿化，保持室内温湿度、通风，吸氧、吸痰、翻身拍背、加强超声雾化吸入。（二）补液 补液量根据脱水程度而定，一般以每日100ml／kg为宜，有水电解质紊乱时应及时纠正，注意热卡的维持。（三）对症治疗 镇静、祛痰、止喘，对喘憋者可短期应用激素治疗。有合并症时也应及时处理，例如出现心力衰竭时积极控制心衰。（四）病因治疗 应用抗病毒药物：三氮唑核苷、双黄连等。交叉细菌感染时应用相应的抗生素。

正确答案：E

答案：B

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答案：C

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正确答案：D

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答案：C

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